癲癇知識

癲癇外科治療-手術治療

癲癇的治療一般以藥物為主,大多數的病人在一種癲癇藥物的控制下,都可以維持不發作。約有兩成左右的病人,即使加上第二種藥物或第三種藥物都無法得到很好的控制,在這種情形下,尋求藥物以外的治療是必要的。利用外科手術癲癇來治療癲癇,發展已逾一個世紀,在21世紀的現代,已經非常的成熟,國際間許多研究也證明,頑固型癲癇的病人,接受放電點的切除治療,對癲癇控制優於藥物治療方式。

目前的癲癇手術術式:顳葉切除、選擇性海馬迴切除手術、病灶切除術、皮質切除術、胼胝體切開術、大腦半球切除術、軟腦膜下橫切術、內視鏡下視丘過誤瘤切除術、高頻熱凝燒灼術、迷走神經電刺激術、及深部電極電刺激術……等。

病人在接受癲癇手術前,必需要有詳細的非侵入性檢查,稱之為phase I study。這樣的檢查包括了癲癇病史的詢問、個人及家庭病史的詢問、例行腦波圖、錄影腦波圖、腦部磁振造影、正子掃描、腦磁圖、瓦達試驗、神經心理評估等等。其目的是希望了解病人癲癇疾病的型態、嚴重度、及可否定位於單一或少數病灶。若phase I study很明確的將癲癇病灶定位出來,可直接手術;若否,則可進行侵入性的腦波錄影檢查,稱之為phase II study。Phase II study的目的在於,將病人之癲癇病灶更精確的定位,避免切除過多的非癲癇放電點(epileptogenic zone,EZ),並增加病灶切除後的癲癇控制率。

侵入性的腦波錄影檢查(phase II study)有兩種方式,一是硬腦膜下電極板(subdural grid), 二是立體定位腦電波電極置放術(Stereotactic electroencephalography, SEEG)。當使用侵入性的腦波錄影檢查能夠精確定位放電點時,癲癇手術的成功率便會大幅提升。


非侵入性的腦波錄影檢查(phase I study)

癲癇病史的詢問、個人及家庭病史的詢問、例行腦波圖、錄影腦波圖、腦部磁振造影、正子掃描、腦磁圖、瓦達試驗、神經心理評估

侵入性的腦波錄影檢查(phase II study)

  • 硬腦膜下電極板(subdural grid)

    何時會選用電極板做為侵入性腦波錄影的選擇呢?若病灶至於表淺的位置,且需要做大範圍之腦功能區的定位時,會選擇使用電極板的放置,來增加致癲區切除的信心,同時也可避免傷到功能區。

  • 立體定位腦電波電極置放術(Stereotactic electroencephalography, SEEG)

    何時會選用SEEG做為侵入性腦波錄影的選擇呢?1)其癲癇放電點位於大腦的深部結構,如顳葉內側(mesial temporal)、島葉(Insular lobe)、扣帶迴(Cingular gyrus)等等;2) 已置放過硬腦膜下電極板(subdural grid),但無法明確清楚地定位出癲癇發作區(Seizure-onset zone);3)需要廣泛性地探查兩側半球區域;4)術前的假設(Hypothesis),其癲癇發作牽涉到大腦的功能性網絡(functional network),如邊緣系統(limbic system).

    因此,根據以上原則,在臨床上常見的適應症包括:顳葉癲癇、顳葉癲癇合併顳葉外癲癇、雙側顳葉癲癇、島葉癲癇、扣帶迴癲癇、深部腦迴(deep sulci)癲癇、影像學陰性之額葉、顳葉、頂葉、枕葉癲癇、及病灶引起之癲癇,如腦灰質異位症(heterotopia)、結節性硬化症(Tuberous sclerosis)、胚胎發育不良性神經上皮瘤(Dysembryoplastic neuroepithelial tumor, DNET)、及下視丘過誤瘤(hypothalamic harmatoma)等等。

切除手術

對於癲癇病灶位置確定的個案,可以針對該致癲癇位置作切除,切除的部位必須是不會造成病人嚴重神經缺損。此方法為所有癲癇手術中達到癲癇不發作率最高者。手術前的檢查一般包含長時間錄影腦波監測、腦部核磁共振、其他功能性影像檢查及神經心裡評估。切除手術可分為顳葉切除及顳葉外切除。

  • 顳葉切除

    在成人以海馬回硬化為多,較早期的切除為顳葉皮質部分由前端往後切除4.5~6公分,合併把海馬及杏仁核去除。近年來為保存更多的認知功能,對於左側海馬回硬化且顳葉皮質正常的病人,可考慮選擇性的杏仁海馬切除,在詳細的術前評估後,顳葉切除可達到5年內癲癇不再發作的比率為66%~70%。

  • 顳葉外切除

    顳葉以外皮質切除則有36%~76% 的治癒率,在切除後仍控制不良的1%~10%的病患,在進一步評估後,可以考慮第二次切除,切除後大約39%~75%可以癲癇不再發作。
    顳葉外切除,為更精準確定病灶,有部分病人可能需做硬腦膜下電極板植入,放置約一週,住院觀察,直接在腦皮質上記錄腦電波,並做電刺激定位欲切除部位是否有運動或語言的功能,然後再進開刀房做完整的切除。

  • 高頻熱凝燒灼術

    對於病灶位於深部、且病灶<2公分,可利用高頻熱凝的燒灼方式,來對病灶做一破壞的效果,好處是傷口小、對腦部表面皮質的破壞少;缺點是熱凝的破壞範圍小,不適於大病灶。也因為沒辦法直接做病灶的切除,故癲癇的復發率比切除手術稍高。

  • 胼胝體切開術

    胼胝體切開術是針對無法直接切除癲癇病灶(例如有多個病灶,或病灶位於不得切除之重要功能部位)之患者,以減輕癲癇發作程度為目標。

    為藉由分離胼胝體來避免兩大腦癲癇發作傳播,並非把癲癇放電病灶去除,實為一輔助性手術,依據本院發表的結果,全般型發作約80%病人可以有80%的減少,而對於局部癲癇或失神性癲癇,則有50%的減少。

  • 迷走神經電刺激術

    迷走神經電刺激術是針對無法直接切除癲癇病灶(例如有多個病灶,或病灶位於不得切除之重要功能部位)之患者,以減輕癲癇發作程度為目標。
    迷走神經電刺激術是將電極纏繞於左側迷走神經上,讓埋於胸口皮下之放電器(似人工心臟節律器)定時定量放電,藉生物回饋方式來抑制癲癇病灶放電。

  • 多重軟腦膜下切斷術

    多重軟腦膜下切斷術是將該癲癇病灶所在之大腦皮質以特製手術刀垂直畫下約1公分深之傷口數刀,使癲癇放電波無法傳遞至臨近大腦皮質,中斷其協振之機會。

  • 大腦半球切除術

    當有多個病灶為於同一大腦半球上, 直接切除該大腦半球,以根除癲癇為目標。無論何種方式,成功的機會來自於術前完善的評估,手術前定邊定位癲癇病灶的精確,才能增加手術成功的機會。

(以上文章感謝 李政家醫師提供)